Sanità delle aree montane, dalla Calabria un percorso di riforma

Mercoledì scorso il comitato civico La Cura ha consegnato al Consiglio regionale della Calabria quasi 11mila firme autenticate a sostegno della propria proposta di legge sulla sanità ospedaliera nelle aree montane. L’iniziativa popolare arriva mentre a Palazzo Campanella c’è già un progetto della maggioranza di centrodestra e in Senato esiste un disegno di legge presentato dal segretario del Pd calabrese, Nicola Irto. La coincidenza è significativa. Sullo stesso tema pendono tre iniziative legislative piuttosto diverse. La novità, tuttavia, non è soltanto il proliferare – in Calabria – di proposte di legge su un argomento a lungo sottovalutato, se non dimenticato in ambito nazionale. Per anni il confronto sulla sanità montana si è fermato al destino dei singoli ospedali. Si sono susseguite manifestazioni di protesta, petizioni e richieste alla politica e ai direttori delle aziende pubbliche della salute. Adesso la discussione cambia livello. Il punto non è più quali servizi mantenere o quali reparti riattivare nel nosocomio di Acri piuttosto che in quello di Soveria Mannelli o in quello di Serra San Bruno. La questione è ora il modello di sanità da garantire ai territori montani e gli strumenti legislativi necessari a sostenerlo.
Come si è arrivati a questo punto?

La montagna ha pagato il prezzo più alto

Negli ultimi 20 anni la rete ospedaliera italiana è cambiata imprevedibilmente. La riduzione dei posti letto, l’accorpamento di numerosi reparti e la concentrazione delle attività più complesse nei grandi ospedali hanno interessato l’intero Paese. Gli effetti, però, non sono stati ovunque uguali. Le aree montane hanno subito le conseguenze più pesanti. In una città la riduzione di un reparto può essere compensata dalla presenza di altri ospedali raggiungibili in tempi abbastanza brevi. Si pensi a Roma, a Milano o a Palermo. In montagna la situazione è opposta: le distanze e i tempi di percorrenza sono maggiori, le strade possono essere oltremodo insidiose e le condizioni meteorologiche possono rallentare i collegamenti. I tempi d’intervento finiscono quindi per allungarsi e il paziente acuto rischia di non farcela.
Questa particolarità è rimasta lontana per molti anni dalla programmazione sanitaria. La situazione si è aggravata nelle Regioni sottoposte ai Piani di rientro dai disavanzi sanitari. La Calabria rappresenta il caso più evidente. Dal 2010 il commissariamento della sanità ha comportato il blocco del turn over, il contenimento della spesa e una riorganizzazione strutturale della rete ospedaliera. Gli ospedali montani hanno così perduto personale, reparti e funzioni, mentre aumentava il disagio delle comunità locali.
Occorre però distinguere la Calabria dalle Regioni a gestione sanitaria ordinaria. Anche queste ultime hanno riorganizzato la propria rete ospedaliera, ma con margini di autonomia ben più ampi. Nelle Regioni in Piano di rientro, invece, il riequilibrio finanziario ha condizionato molto la programmazione sanitaria, che in Calabria è stata redatta dall’esterno, talvolta con scarsa contezza della geografia regionale, come dimostra il collegamento funzionale – ancora esistente – fra ospedali a due ore di macchina l’uno dall’altro.

Dai vincoli di bilancio al Dm 70

La trasformazione della rete ospedaliera discende dalle politiche di contenimento della spesa pubblica adottate dall’Italia dal ’92 in poi, dal Trattato di Maastricht in avanti. L’ingresso nell’euro, il rafforzamento dei vincoli di finanza pubblica, il controllo dei disavanzi regionali e il principio del pareggio di bilancio, in vigore dal 2014, hanno avuto effetti anche – e soprattutto – sul Servizio sanitario nazionale. I Piani di rientro costituiscono uno degli strumenti con cui lo Stato ha perseguito il riequilibrio dei conti delle Regioni in grave difficoltà, senza curarsi, però, di un fatto ovvio: per garantire i servizi mancanti bisognava investire, non tagliare la spesa.
In tale contesto nasce il decreto ministeriale numero 70 del 2015, che ridisegna la rete ospedaliera italiana e definisce nuovi standard organizzativi. Il provvedimento concentra le attività di maggiore complessità negli ospedali Hub e Spoke e riduce il ricorso a strutture prive dei requisiti richiesti.
Lo stesso decreto contiene però un’opzione alquanto trascurata. Il punto 9.2.1 consente deroghe per gli ospedali situati in aree particolarmente disagiate: zone montane e isole. La norma è un’eccezione a favore dei territori per i quali gli standard ordinari sono inadeguati e servirebbe una programmazione differenziata. In Calabria questa possibilità non ha finora trovato applicazione, nonostante le caratteristiche del territorio e le difficoltà di collegamento con i principali centri ospedalieri. Di conseguenza, i territori montani si sono ritrovati con un’assistenza ospedaliera ridotta e talvolta finanche pericolosa. Oggi, quindi, la questione non è più relativa al destino dei singoli ospedali ma riguarda il modello di organizzazione sanitaria per le aree montane.

Dai comitati una spinta nazionale

Il confronto sull’assistenza ospedaliera nelle aree montane non nasce nelle assemblee legislative. È invece il frutto dell’attivismo nelle comunità locali. Per anni i comitati civici hanno mantenuto alta l’attenzione sul continuo ridimensionamento degli ospedali montani. Hanno promosso assemblee pubbliche, raccolte di firme, studi e confronti con medici, giuristi e amministratori. Nel tempo il dialogo ha superato i confini delle singole regioni. La Calabria è stata uno dei punti di riferimento di questa mobilitazione, tuttavia non l’unico. In Toscana, per esempio, operano da tempo il Crest e l’associazione Zeno Colò, impegnati nella difesa dell’ospedale Pacini di San Marcello Pistoiese (Pt). Tra il 25 aprile e il 3 maggio di quest’anno le due realtà civiche hanno promosso un’iniziativa che ha riunito rappresentanti di comitati provenienti da diverse regioni italiane, cui ha partecipato, tra gli altri, il senatore calabrese Nicola Irto. Al centro del confronto non c’era soltanto il futuro del presidio toscano. Si è discusso della sanità nelle aree montane, del Dm 70, delle deroghe previste per i territori disagiati e delle possibili iniziative legislative.
Dagli incontri è emersa una convinzione condivisa. Le difficoltà della montagna non possono essere affrontate esclusivamente come problemi locali, ma richiedono una riflessione politica nazionale e vanno risolte con strumenti normativi che considerino anzitutto le caratteristiche di questi territori.
Nel contesto riassunto si inseriscono le tre proposte di legge oggi all’esame delle istituzioni.

Le tre proposte di legge

Le tre iniziative legislative affrontano lo stesso problema, ma scelgono strumenti diversi. La proposta del centrodestra regionale, di iniziativa dei consiglieri forzisti Rosaria Succurro e Domenico Giannetta, interviene sull’organizzazione della rete sanitaria calabrese. La proposta del comitato La Cura punta a una nuova governance degli ospedali montani. Il disegno di legge presentato a Palazzo Madama dal senatore Nicola Irto propone invece una disciplina nazionale, definisce i requisiti dei nuovi Presidi ospedalieri montani potenziati e prevede uno specifico finanziamento statale, di 2 miliardi e 400 milioni a decorrere dal 2027. La proposta della maggioranza di centrodestra è in linea con l’attuale assetto del Servizio sanitario regionale. Non istituisce nuovi enti e non modifica l’organizzazione complessiva della sanità calabrese. Il testo individua gli ospedali montani quali presìdi da rafforzare e indica le principali attività che la Regione può assicurare attraverso la programmazione sanitaria: pronto soccorso, medicina interna, chirurgia, ortopedia, pediatria, diagnostica, telemedicina e altri servizi ritenuti essenziali per questi territori. La concreta articolazione dei reparti resta però affidata alla giunta regionale, che dovrà definirla nell’ambito della programmazione ordinaria. Uno degli aspetti più significativi della pdl del centrodestra, firmata da tutti i capigruppo delle forze che lo compongono, riguarda l’organizzazione delle risorse umane. La proposta favorisce forme di collaborazione tra Aziende sanitarie provinciali e Aziende ospedaliere, la condivisione delle reti cliniche e la rotazione del personale, con l’obiettivo di garantire continuità assistenziale anche nei presidi montani. Sul piano finanziario, tuttavia, il testo mantiene la clausola di invarianza della spesa. La legge non stanzia nuove risorse e demanda alla Regione il compito di utilizzare in modo diverso quelle già disponibili.
Parte da un’altra impostazione la proposta del comitato civico La Cura, frutto dell’elaborazione intellettuale di Tullio Laino, esperto di sanità che da molti anni fornisce senza compenso un aiuto prezioso alla politica e ai movimenti locali. Secondo i promotori, il principale limite dell’attuale sistema è la governance degli ospedali montani. Perciò il testo prevede l’istituzione dell’Azienda ospedaliera regionale degli ospedali di zona montana, nella quale dovrebbero confluire gli ospedali di Acri, San Giovanni in Fiore, Serra San Bruno e Soveria Mannelli. L’obiettivo consiste nel concentrare in un’unica struttura amministrativa la gestione di questi quattro presìdi, con un proprio direttore generale, un proprio atto aziendale e una programmazione dedicata. Contestualmente gli ospedali assumerebbero la configurazione di Spoke. Anche questa proposta non introduce nuovi finanziamenti. La differenza, rispetto al progetto del centrodestra, riguarda quindi il soggetto chiamato a governare il sistema. L’idea è che una struttura dedicata possa garantire continuità amministrativa, un migliore utilizzo delle risorse finanziarie e umane, una maggiore attenzione alle esigenze della sanità montana.
Il disegno di legge presentato in Senato da Irto sceglie un’altra strada. Non interviene sulla governance delle singole Regioni e non propone una diversa distribuzione delle competenze amministrative. Definisce invece, direttamente per legge, che cosa debba essere un ospedale montano. L’articolato istituisce i Presidi ospedalieri montani potenziati, cosiddetti «PoMP», e stabilisce le funzioni che devono garantire: pronto soccorso con osservazione breve intensiva, medicina interna con posti letto, chirurgia generale, anestesia e rianimazione, ortopedia e traumatologia, pediatria, diagnostica, laboratorio analisi, servizi trasfusionali e collegamento permanente con gli ospedali Hub. Nelle aree dove i tempi di percorrenza risultano elevati è prevista anche la cardiologia interventistica. La seconda novità riguarda il finanziamento. Il disegno di legge istituisce un Fondo nazionale di 2,4 miliardi di euro – mediante la rimodulazione e l’eliminazione dei sussidi dannosi per l’ambiente (Sad) – destinato esclusivamente alla sanità delle aree montane e delle zone caratterizzate da elevato disagio territoriale. Le risorse sono aggiuntive rispetto al finanziamento ordinario del Servizio sanitario nazionale e sono destinate al funzionamento dei PoMP, agli incentivi per il personale sanitario e al rafforzamento della rete delle patologie tempo-dipendenti.
Le differenze, dunque, sono notevoli. La proposta del centrodestra disciplina il funzionamento degli ospedali montani all’interno dell’attuale sistema regionale, punta su una diversa organizzazione del personale e lascia alla Regione la programmazione concreta. La proposta del comitato La Cura concentra l’attenzione sulla governance e individua nell’Azienda ospedaliera dedicata lo strumento per rilanciare i quattro ospedali montani calabresi. Il disegno di legge Irto definisce invece uno standard nazionale della sanità montana, individua direttamente le funzioni dei nuovi presìdi e sostiene la riforma con un apposito Fondo statale.

Una questione costituzionale

Le tre proposte di legge oggi all’esame delle istituzioni non esauriscono il dibattito sulla sanità delle aree montane. Hanno però un merito comune: riportano al centro una questione rimasta troppo a lungo subordinata agli equilibri finanziari e alla programmazione sanitaria ordinaria.
Il confronto di queste settimane apre a un ragionamento ulteriore. Le aree montane non equivalgono alle aree interne. Possono presentare problemi comuni, ma non costituiscono la stessa realtà territoriale né la stessa categoria giuridica. La montagna ha caratteristiche proprie, legate all’organizzazione dei servizi sanitari: la conformazione del territorio, la rete viaria, le distanze dai principali ospedali, le condizioni climatiche, la distribuzione della popolazione e il ruolo che questi territori svolgono nella tutela delle risorse idriche, del patrimonio forestale, della biodiversità e dell’equilibrio ambientale. La Costituzione riconosce questa specificità. L’articolo 44 prevede interventi in favore dei territori montani e tale principio ha trovato attuazione nella legislazione dello Stato. La questione, dunque, non riguarda l’assenza di un quadro normativo. Piuttosto, interessa la capacità delle istituzioni di tradurre quel principio nella programmazione sanitaria nazionale e regionale. Da questo punto di vista, la Calabria ha oggi un rilievo che oltrepassa i confini regionali. Le tre proposte di legge nascono da impostazioni diverse e indicano soluzioni differenti, ma hanno un punto di contatto: tutte muovono dalla convinzione che la programmazione vigente non sia bastevole a garantire il diritto alla salute nelle aree montane.
Detto confronto va quindi al di là del destino dei singoli ospedali. Investe il governo, chiamato a definire gli indirizzi della programmazione sanitaria nazionale, e le Regioni, cui spetta organizzare i servizi sul territorio. Se la montagna costituisce una realtà distinta, come riconoscono la Costituzione e la legislazione vigente, anche la sanità deve tenerne conto. Diversamente, vi sarà una distanza crescente tra i principi affermati dall’ordinamento e la vita quotidiana delle comunità montane.
La discussione avviata in Calabria rappresenta, pertanto, molto più di un confronto regionale, poiché rilancia una questione nazionale: se la montagna ha una propria specificità, già riconosciuta dall’ordinamento, è arrivato il momento che anche la programmazione sanitaria – come sanno bene il ministro della Salute, Orazio Schillaci, e il ministro dell’Economia, Giancarlo Giorgetti – ne tragga le dovute conseguenze. Tutte. (redazione@corrierecal.it)

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