Infezioni nosocomiali: quando l’ospedale è responsabile

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1. Dall’ingresso in ospedale all’infezione: il caso esaminato dal Tribunale di Napoli

Una signora si recava presso un ospedale napoletano, in quanto affetta da una grave assenza di respiro e sensazione di soffocamento da circa quattro giorni con limitazione della quantità di urina prodotta e un gonfiore agli arti inferiori. All’ingresso al pronto soccorso, alla paziente veniva diagnosticata una insufficienza cardiaca e venivano praticati una serie di esami ematochimici, con successivo ricovero presso l’unità di medicina dell’ospedale.
Durante i primi giorni di ricovero, la paziente veniva sottoposta ad emocoltura, da cui emergeva l’assenza di uno sviluppo microbico. Tuttavia, ai successivi esami, effettuati mediante tampone nasale 10 giorni dopo il ricovero, risultava la presenza nel sangue della paziente di alcuni batteri. A seguito degli ulteriori esami effettuati dopo altri 10 giorni, mentre l’emocoltura e l’urinocoltura risultavano negative, il tampone nasale risultava positivo per alcuni batteri. Pertanto, la paziente veniva sottoposta cura antibiotica e circa sei giorni dopo ad ulteriore esame di urinocoltura, da cui questa volta emergeva la presenza del batterio enterococcus faecium con alta carica microbica.
Sfortunatamente, il giorno successivo la paziente moriva.
I congiunti della paziente, quindi, si rivolgevano al tribunale di Napoli, ritenendo sussistente una responsabilità della struttura sanitaria per aver causato la contrazione dell’infezione a carico della paziente e chiedendo conseguentemente il risarcimento del danno subito direttamente dai medesimi congiunti (nella figura del danno per la perdita del rapporto parentale) nonché di quello subito dalla paziente a causa della morte e trasmesso iure hereditario ai congiunti.
L’ospedale si costituiva in giudizio chiedendo il rigetto delle domande proposte nei suoi confronti, ritenute infondate. Nel corso del giudizio, veniva depositata la consulenza tecnica che era stata redatta nel corso della procedura di accertamento tecnico preventivo dei due consulenti nominati dal tribunale. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

2. Infezioni nosocomiali e onere della prova: perché i protocolli da soli non bastano

Preliminarmente, il giudice ha evidenziato come l’azione di risarcimento del danno proposta nei confronti della struttura sanitaria debba essere qualificata quale azione di responsabilità contrattuale e come da detta qualificazione derivi un regime probatorio favorevole per il paziente danneggiato. Infatti, su quest’ultimo non graverà l’onere di provare la colpa in capo alla struttura sanitaria e la gravità della medesima, in quanto spetterà, invece, al danneggiante provare l’assenza di colpa oppure che la stessa non era di gravità elevata.
Invece, a carico del paziente grava soltanto l’onere di dimostrare l’esistenza del contratto nonché di dedurre l’inadempimento dell’obbligazione sanitaria da parte del medico, il quale ha determinato l’aggravamento della situazione patologica del paziente oppure l’insorgenza e diverse patologie.
In altri termini, il paziente dovrà limitarsi a provare la sussistenza del nesso di causalità tra l’evento dannoso e inadempimento lamentato astrattamente idoneo a configurare l’evento dannoso.
A fronte di detta prova e dopo il suo assolvimento da parte dell’attore, graverà sul danneggiante l’onere di dimostrare di aver correttamente adempiuto alla propria prestazione oppure che l’eventuale inadempimento alla prestazione è dipeso da un fatto non prevedibile o non evitabile.
Secondo il giudice, in particolare per quanto riguarda le infezioni nosocomiali, detto onere probatorio gravante sulla struttura sanitaria si sostanzia nella dimostrazione che la medesima ha adottato tutte le misure utili a prevenire le infezioni. Nello specifico, la struttura sanitaria dovrà indicare in giudizio:
a) i protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
b) le modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
c) le forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
f) la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
g) l’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
h) i criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
j) il rapporto numerico tra personale e degenti;
k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
l) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
m) l’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.
Inoltre, secondo il tribunale di Napoli, per poter assolvere detto onere probatorio, la struttura sanitaria non si potrà limitare a produrre i protocolli che sono in uso presso la medesima, ma dovrà invece dimostrare quali siano state le condotte concretamente poste in essere per realizzare una sanificazione effettiva e quindi una prevenzione dal rischio infettivo.

3. Infezione prevenibile e perdita di chance: la responsabilità della struttura sanitaria

Nel caso di specie, il tribunale, secondo quanto emerso dalla consulenza tecnica espletata dai c.t.u., ha ritenuto che l’infezione urinaria da enterococcus faecium fosse un evento prevedibile e prevenibile da parte della struttura sanitaria attraverso delle idonee manovre di lavaggio delle mani e di sanificazione costante degli ambienti e degli strumenti.
Ciò a maggior ragione, in considerazione del fatto che la paziente era un soggetto estremamente fragile, in quanto affetta da mieloma (patologia importante dal punto di vista immunitario, che comporta perciò un notevole rischio infettivo).
Pertanto, poiché dai primi esami effettuati alla paziente al momento dell’ingresso presso la struttura sanitaria e nei giorni immediatamente successivi non era emersa la presenza di alcune infezione, mentre dall’esame di urinocoltura effettuato il giorno prima di morire risultava la presenza dell’infezione da enterobbatteri faecium con una elevata carica microbica, il giudice ha ritenuto che – secondo il criterio del più probabile che non – l’infezione sia stata contratta presso la struttura sanitaria e che la medesima abbia determinato, tenendo conto dello stato di fragilità della signora per le precedenti comorbilità, una perdita di chances di sopravvivenza stimabile intorno al 30/40%.
In considerazione di quanto sopra, il tribunale ha accertato la sussistenza di una responsabilità della struttura sanitaria per la perdita di chances di maggiore sopravvivenza della paziente e conseguentemente l’ha condannata al risarcimento del danno nei confronti degli attori per la perdita del rapporto parentale nonché per la perdita di chances di sopravvivenza della paziente. Infine, il giudice ha rigettato la richiesta di risarcimento del danno catastrofale formulata dagli attori, in quanto ha ritenuto che nel caso di specie non vi fosse stato un periodo di tempo di lucidità in cui la paziente avesse avuto contezza che la medesima sarebbe morta a causa delle condotte poste in essere dall’ospedale medesimo.

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