RSA: l’inscindibilità delle prestazioni socio-sanitarie

Attraverso l’esame del quadro normativo europeo e nazionale in materia di Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e l’evoluzione della giurisprudenza di legittimità, l’articolo approfondisce il principio della “inscindibilità” tra prestazioni prettamente sanitarie e prestazioni assistenziali. Lo scrivente si propone di dimostrare che, in presenza di quadri clinici di elevata gravità in cui la componente alberghiera risulti meramente strumentale e assorbita da un programma terapeutico personalizzato e continuo, l’intero costo del ricovero debba gravare sul Servizio Sanitario Nazionale.

Sotto il profilo civilistico, viene infine analizzato il regime dei rimedi, qualificando l’obbligo al pagamento della retta, da parte dei familiari, come negozio nullo per contrarietà a norme imperative e per difetto di causa, con conseguente azionabilità della condictio indebiti (brocardo latino per l’azione per la ripetizione dell’indebito) ex art. 2033 c.c.

1. Introduzione: il nodo sistematico del riparto degli oneri nelle rsa

Il progressivo invecchiamento della popolazione e la diffusione di patologie cronico-degenerative a fortissimo impatto cognitivo e motorio – quali la demenza ed il morbo di Alzheimer – pongono la normativa di settore dinanzi ad un delicato bilanciamento tra la sostenibilità finanziaria del cd. welfare pubblico e la tutela del diritto fondamentale alla salute sancito dall’art. 32 della Costituzione. Al centro del dibattito dottrinale e giurisprudenziale si colloca l’esatta individuazione del regime di accollo dei costi di degenza presso le strutture cd. RSA. Il nodo teorico risiede nella dicotomia tra “prestazioni sanitarie” (storicamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale) e “prestazioni assistenziali” (o “alberghiere”), soggette a forme di compartecipazione da parte dell’utente o dei Comuni, spesso parametrate sulla base dell’indicatore ISEE. La prassi commerciale e amministrativa delle strutture di ricovero, sia pubbliche che private in regime di accreditamento, tende a parcellizzare formalmente le quote di retta. Al contrario, la scienza medica e la più recente ermeneutica giuridica evidenziano come, in determinate fattispecie cliniche, tale separazione sia un’operazione meramente artificiale e giuridicamente non sostenibile.

2. Il quadro normativo: dai cc.dd. lea alla preminenza del bisogno di salute

L’architettura normativa di riferimento trova la sua base nel D.Lgs. n. 502/1992 (e successive modificazioni, tra cui l’importante D.Lgs. n. 229/1999), il cui art. 3-septies introduce e definisce la categoria delle prestazioni socio-sanitarie. Ed invero, la norma testé opera una tripartizione tra:

– prestazioni sanitarie a rilevanza sociale; – prestazioni sociali a rilevanza sanitaria; – prestazioni socio-sanitarie a elevata integrazione sanitaria. Queste ultime sono caratterizzate da una particolare intensità della componente terapeutica e da percorsi assistenziali complessi, prolungati nel tempo e volti a garantire la continuità tra cura e riabilitazione. Dopo, invece, i successivi D.P.C.M. 14 Febbraio 2001 e D.P.C.M. 12 Gennaio 2017 (volti alla definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza – LEA) hanno previsto, in linea generale per le prestazioni di lungo-assistenza residenziale, una compartecipazione ai costi nella misura del 50% tra il fondo sanitario e l’utente. Al contempo, l’allegato relativo alle prestazioni ad alta integrazione sanitaria stabilisce un principio opposto: qualora la prestazione sia integralmente assorbita dall’esigenza terapeutica, l’onere è posto a totale carico dell’amministrazione pubblica. Sul piano costituzionale, dunque, l’obbligo di garantire i LEA rientra nei “diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, ai sensi e per gli effetti dell’art. 117, comma 2, lett. m), della Costituzione. Trattandosi di un nucleo irriducibile del diritto alla salute connesso alla dignità della persona umana, l’erogazione delle prestazioni necessarie non può essere condizionata, limitata o ritardata da carenze di risorse economiche o da vincoli di bilancio degli enti gestori o delle ASL regionali.

3. L’evoluzione giurisprudenziale: il principio di “inscindibilità e strumentalita’ necessaria”

La Corte di Piazza Cavour ha consolidato un orientamento interpretativo così uniforme da assurgere a vero e proprio “diritto vivente” (si vedano ex plurimis Cass. civ., sent. n. 4558/2012; Cass. civ., ord. n. 28321/2017; Cass. civ., sent. n. 13714/2023; sino alla recente Cass. civ., sent. n. 33394/2024). L’elemento cardine identificato dagli Ermellini risiede nell’esistenza di un trattamento terapeutico personalizzato, sicché, nel caso in cui le prestazioni assistenziali e di cura della persona (ivi comprese l’alimentazione assistita, l’igiene quotidiana, la prevenzione delle lesioni da decubito, la vigilanza continua contro atti autolesivi e/o spinte aggressive dovute a disorientamento spazio-temporale) non possano essere eseguite se non congiuntamente all’attività medico-sanitaria e alla somministrazione di terapie farmacologiche, si configura un nesso di strumentalità necessaria.

In tali circostanze, le prestazioni assistenziali perdono la loro autonomia e vengono interamente assorbite e convogliate all’interno del programma terapeutico e conservativo. Non essendo logicamente né scientificamente possibile discernere la quota alberghiera da quella sanitaria, prevale la natura prettamente sanitaria del servizio complessivo, il quale deve essere garantito – a titolo gratuito – dal S.S.N. Con specifico riferimento al morbo di Alzheimer all’ultimo stadio ed alle gravi demenze senili, gli Ermellini chiarivano che il ricovero in una struttura protetta non rappresenta una mera alternativa di “comodo” all’assistenza familiare, bensì l’unico presidio idoneo a garantire la sopravvivenza stessa del paziente, richiedendo una sorveglianza e una turnazione professionale multidisciplinare attiva 24 ore su 24, strutturalmente inattuabile in sede di assistenza domiciliare.

4. I profili civilistici: nullita’ del “contratto di spedalita’” per difetto di causa e ripetizione dell’indebito

L’inquadramento pubblicistico della gratuità delle prestazioni si riverbera direttamente sul piano del diritto delle obbligazioni e dei contratti. Spesso le RSA condizionano l’ingresso del paziente alla sottoscrizione, da parte dei parenti o dell’amministratore di sostegno, di un impegno scritto al pagamento della c.d. “quota sociale” o della retta alberghiera (configurando un contratto atipico di spedalità o di ospitalità). Tale negozio giuridico deve essere qualificato come nullo, ai sensi e per gli effetti dell’art. 1418, comma 1, C.c. per contrarietà a norme imperative (le disposizioni di legge sopra richiamate a tutela dei LEA e dell’art. 32 Cost.) e, comunque, per radicale difetto di causa. Non può, dunque, ritenersi valido ed efficace l’impegno privato di corrispondere un prezzo per l’erogazione di un servizio pubblico, il quale, per legge ed in ragione del quadro clinico del beneficiario, è costituzionalmente protetto e normativamente gratuito. Alla luce del quadro normativo e giurisprudenziale testé, l’obbligazione assunta risulta priva di una giustificazione causale meritevole di tutela.

Ne consegue che le somme – versate dai familiari o dal finanziatore della spesa nel corso degli anni – integrano una ipotesi di indebito oggettivo, con riguardo all’art. 2033 C.c. Il soggetto che ha materialmente adempiuto la prestazione pecuniaria priva di titolo ha il pieno diritto di agire in giudizio, avverso l’ente gestore della struttura (indipendentemente dalla ragione giuridica), per ottenere la ripetizione integrale delle somme indebitamente percepite, senza che la struttura possa opporre il godimento dei servizi di alloggio e vitto, atteso il loro totale assorbimento nella prestazione sanitaria.

5. Conclusioni

La tutela del malato di Alzheimer e delle persone non autosufficienti non può prescindere da una lettura rigorosa ed integrata dell’art. 32 Cost. con il sistema delle fonti del diritto sanitario. La Suprema Corte, al riguardo, ha tracciato una linea di confine netta, elevando la “relazione medica e il piano terapeutico personalizzato” a parametro selettivo per l’applicazione del regime di gratuità. L’azione di ripetizione dell’indebito ex art. 2033 C.c., fondata sulla nullità dei moduli di impegno al pagamento imposti dalle RSA, si conferma lo strumento privatistico cardine per riequilibrare le asimmetrie tra enti gestori e cittadini, gravati da costi che il Servizio Sanitario Nazionale ha l’obbligo costituzionale di sostenere interamente per preservare il nucleo essenziale della dignità umana.