Infezione dopo l’intervento: quando l’ospedale non risponde?

la struttura sanitaria non risponde dell’infezione dei mezzi di sintesi subita dal paziente se questi non prova che il contagio è avvenuto in ospedale. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

1. Dall’incidente all’infezione dei mezzi di sintesi: il caso

Una signora veniva investita da un’automobile e subiva un trauma cranico, un trauma toraco-addominale e un trauma alla spalla destra. Pertanto veniva trasportata d’urgenza presso il pronto soccorso di un ospedale bolognese, dove veniva sottoposta agli esami strumentali del caso, che accettavano una frattura pluriframmentaria della testa e del collo dell’omero destro. Conseguentemente, la paziente veniva sottoposta ad un intervento chirurgico di osteosintesi con placca.
Circa due mesi dopo l’intervento chirurgico, la paziente accedeva nuovamente presso la struttura sanitaria a causa di problematiche alla gamba sinistra e, a seguito degli esami ivi effettuati, veniva accertata l’assenza di infezioni; così come nessuna infezione emergeva anche a seguito delle successive consulenze ortopediche eseguite dalla paziente.
Tuttavia, circa sei mesi dopo l’intervento chirurgico la paziente riscontrava la comparsa di arrossamento del braccio dove aveva subito l’intervento chirurgico con l’inserimento della placca sull’omero nonché la fuoriuscita di materiale ematico purulento.
In considerazione di ciò, nei mesi successivi la paziente eseguiva numerose visite di controllo strumentale dalle quali emergeva la presenza di una infezione che prendeva origine dai mezzi di sintesi che erano stati impiantati nell’omero destro durante l’intervento chirurgico precedente.
La paziente veniva quindi sottoposta ad un secondo intervento chirurgico per la rimozione dei mezzi di sintesi e dall’esame colturale effettuato durante l’intervento veniva accertata la presenza di stafilococco aureo che aveva causato l’infezione ai mezzi di sintesi.
Conseguentemente a tali accertamenti medici, la compagnia assicurativa dell’automobilista che era responsabile dell’investimento della paziente adiva il tribunale di Bologna, chiedendo la condanna della struttura sanitaria a restituirgli le somme che la medesima compagnia assicurativa aveva corrisposto alla paziente infortunata, in quanto riteneva che una parte dei danni subiti dalla paziente fossero imputabili alla struttura sanitaria e non all’incidente stradale. In particolare, la compagnia assicurativa riteneva che le problematiche di funzionalità della spalla residuata sulla signora, fossero imputabili all’infezione derivata dall’intervento chirurgico di osteosintesi dell’omero, piuttosto che dall’incidente stradale. Pertanto, la compagnia assicurativa chiedeva la condanna della struttura sanitaria al rimborso del 50% di tutto quanto corrisposto a favore della danneggiata.
La struttura sanitaria si costituiva in giudizio, chiedendo il rigetto della domanda attorea, in quanto riteneva che non vi fosse alcun nesso di causalità tra l’intervento chirurgico di osteosintesi e l’infezione che aveva subito la paziente. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

2. Infezioni nosocomiali e doppio ciclo causale: chi deve provare cosa

Il tribunale di Bologna ha evidenziato come la giurisprudenza unanime in materia di responsabilità contrattuale in caso di evento di malpractice medica richieda che il danneggiato di mostri la sussistenza del nesso eziologico fra la condotta materiale posta in essere dalla struttura sanitaria (che sostanzia l’inadempimento alla prestazione medica) e l’evento dannoso lamentato dal paziente. In altri termini, il creditore (sia esso paziente danneggiato oppure altro soggetto in sua sostituzione) ha l’onere di allegare la connessione fra la lesione della salute, intesa come aggravamento della patologia già esistente oppure come l’insorgenza di una nuova patologia, e la condotta del medico, ma soprattutto deve fornire la prova della suddetta connessione sul piano naturalistico.
Il creditore può raggiungere la prova della suddetta causalità materiale anche attraverso delle presunzioni.
Soltanto dopo che il creditore avrà fornito la prova della sussistenza del nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica o insorgenza di una nuova patologia e la condotta posta in essere dal sanitario, graverà sul debitore (solitamente la struttura sanitaria) l’onere di dimostrare la sussistenza di una causa imprevedibile e inevitabile che ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione.
Per quanto riguarda, poi, le fattispecie di infezioni nosocomiali, il tribunale di Bologna ha fatto proprio l’orientamento ormai consolidato della corte di cassazione che applica il suddetto doppio ciclo causale nei seguenti termini:

• in primo luogo, grava sul paziente l’onere di dimostrare che l’infezione è stata contratta in ambito ospedaliero;
• in secondo luogo, dopo che il paziente ha assolto detto onere, grava sulla struttura sanitaria la prova di aver adottato tutte le misure utili per prevenire le infezioni nosocomiali nel caso di specie.

In particolare, la struttura sanitaria dovrà indicare in giudizio le seguenti misure:
a) i protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
b) le modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
c) le forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
f) la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
g) l’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
h) i criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
j) il rapporto numerico tra personale e degenti;
k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
l) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
m) l’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.

3. Contagio ospedaliero non provato: perché il Tribunale rigetta la domanda

Nel caso di specie, il tribunale, secondo quanto emerso dalla consulenza tecnica espletata dai c.t.u., è risultato provato che non sussiste un nesso di causalità tra l’infezione ai mezzi di sintesi introdotti nella paziente e le prestazioni rese dalla struttura sanitaria convenuta. Infatti, secondo i CTU, sussiste una mera possibilità che l’infezione sia stata contratta durante l’intervento di inserimento dei mezzi di sintesi nell’omero della paziente, ma è maggiormente probabile che l’infezione sia stata contratta dalla paziente in occasione diversa dal predetto intervento chirurgico.
In particolare, risulta che l’infezione si sia sviluppata circa sei mesi dopo l’intervento chirurgico, mentre nei mesi immediatamente successivi all’intervento gli esami effettuati avevano dato esito negativo dal punto di vista effettivo: pertanto, il criterio cronologico porta ad escludere la sussistenza del nesso di causalità. Inoltre, anche la tipologia e la natura del batterio che ha causato l’infezione, porta ad escludere la sua origine nosocomiale: si tratta di uno stafilococco aureo, quindi molto sensibile agli antibiotici, che erano stati somministrati durante l’esecuzione dell’intervento chirurgico. Infine, anche negli eventi verificatisi durante l’esecuzione dell’intervento chirurgico o nel periodo di tempo successivo portano ad escludere statisticamente che si tratti di un’infezione nosocomiale: subito dopo l’intervento la paziente presentava una raccolta di siero sopra il femore (ascoltata soltanto sei mesi dopo l’intervento) nonché una trombosi venosa, che risultano potenzialmente idonee a far partire delle batteriemie e quindi la successiva infezione; analogamente circa cinque mesi dopo l’intervento la paziente fu sottoposta ad una infiltrazione ambulatoriale alla spalla destra in un ambiente certamente meno sterile rispetto alla sala operatoria della struttura sanitaria in cui fu eseguita l’operazione chirurgica.
In conclusione, i CTU hanno accertato che la struttura sanitaria convenuta aveva prodotto in giudizio una serie di protocolli anche infettivi che erano genericamente applicati a tutti gli interventi chirurgici e indicati a tutti gli operatori sanitari, che prevedevano l’uso dei disinfettanti e di lavaggio delle mani. Inoltre, la struttura sanitaria convenuta ha provato che la strumentazione utilizzata per l’esecuzione dell’intervento chirurgico in questione era stata sterilizzata in autoclave e che la sala operatoria il giorno in cui è stato eseguito l’intervento era stata debitamente sottoposta a polizia.
 In considerazione di tutti quanti gli elementi di fatto sopra esposti, il giudice ha ritenuto di poter fare proprio il ragionamento probabilistico dei consulenti tecnici secondo cui risultava più probabile che non che il contagio dei mezzi di sintesi e dell’articolazione della paziente fosse avvenuto successivamente rispetto all’intervento chirurgico eseguito dalla convenuta. Conseguentemente, il giudice ha ritenuto infondata e rigettato la domanda attorea.

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