quando la struttura è responsabile

La struttura sanitaria risponde dell’infezione del paziente se non prova che i sanitari hanno rispettato i protocolli sul lavaggio delle mani. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

1. L’infezione dopo l’intervento e la morte del paziente

Un signore veniva ricoverato presso una struttura sanitaria di Lecce, in quanto aveva subito una stenosi valvolare aortica severa, e due giorni dopo veniva sottoposto ad intervento chirurgico di doppia sostituzione valvolare (sia aortica che mitralica), con l’inserimento di una bioprotesi. Il giorno successivo all’intervento chirurgico, il paziente veniva sottoposto a degli esami di routine dal quale emergeva uno stato di anemizzazione, con un incremento dei globuli bianchi e riduzione delle piastrine nonché segni di insufficienza renale. Inoltre, il giorno successivo all’esame, il paziente risultava in uno Stato soporoso e con scambi respiratori compromessi; mentre, a tre giorni dall’intervento, comparivano i primi segni di una sepsi in corso e la positività degli esami colturali al batterio Pseudomonas aeruginosa.
Nei giorni seguenti, le condizioni del paziente peggiorarono ulteriormente, con comparsa di febbre e compromissione respiratoria e neurologica. Inoltre, ulteriori esami colturali sulla punta del catetere venoso centrale e del catetere vescicale evidenziavano la positività non solo al batterio già precedentemente isolato (cioè lo Pseudomonas aeruginosa), ma anche al batterio dell’enterococcus faecalis.
Infine, ad otto giorni dall’intervento chirurgico, emergevano segni di una sepsi in atto con insufficienza multiorgano a carico del paziente, il quale nelle primissime ore del giorno successivo andava in arresto circolatorio irreversibile e moriva.
I congiunti del paziente ricorrevano dinanzi al tribunale di Lecce per far accettare la responsabilità della struttura sanitaria per la morte del paziente, che ritenevano dipesa da un’infezione correlata all’assistenza sanitaria fornita dalla convenuta contratta durante la degenza presso l’ospedale.
In particolare, gli attori sostenevano che la struttura sanitaria non avesse dimostrato il rispetto dell’applicazione dei protocolli relativi alla prevenzione delle infezioni nosocomiali e che, nonostante la numerosa documentazione depositata in giudizio, non vi era la prova che i sanitari della convenuta avessero effettivamente messo in opera le procedure previste nei predetti atti formali.
La struttura sanitaria si costituiva in giudizio, chiedendo il rigetto delle domande attore in quanto non era stata dimostrata l’insorgenza dell’infezione nonché in quanto in generale le infezioni nosocomiali sono da ritenersi imprevedibili. In particolare, la convenuta sosteneva la propria mancanza di responsabilità nella causazione della morte del paziente anche in considerazione del fatto che la stessa aveva emanato delle chiare e dettagliate procedure oltre a ridurre il rischio di infezioni. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

2. Infezioni nosocomiali e onere della prova della struttura sanitaria

Preliminarmente, il tribunale di Lecce ha evidenziato come l’azione di risarcimento del danno proposta dagli attori sia finalizzata ad ottenere il risarcimento di due distinte tipologie di danno: quello per lesione e perdita del rapporto parentale subito direttamente dagli attori nonché quello biologico terminale subito dal paziente.
Secondo il giudice, il danno biologico terminale si sostanzia nella lesione del bene salute che il paziente subisce durante il periodo di tempo in cui egli permane in vita e che intercorre dal momento della lesione fino al momento della morte. Inoltre, nel caso di morte di un paziente causata da un evento di malpractice medica, accanto a tale tipologia di danno può sussistere anche il danno morale terminale. Detta ultima figura di danno si sostanzia nel pregiudizio subito dal paziente a causa della sofferenza che egli ha provato dall’essere consapevole dell’imminenza della propria morte.
Mentre il danno morale terminale è risarcibile a prescindere dall’apprezzabilità del lasso temporale intercorso tra le lesioni e la morte, ma presuppone la cosciente percezione da parte del paziente che la propria morte è ormai imminente; il danno biologico terminale è risarcibile a condizione che tra la lesione e la morte del paziente intercorra un apprezzabile lasso di tempo.
Per quanto riguarda, invece, il danno da perdita del rapporto parentale, il giudice ha evidenziato come tale tipologia di danno presupponga una responsabilità extracontrattuale a carico della struttura sanitaria, in quanto il rapporto contrattuale connesso alla prestazione sanitaria intercorre soltanto tra il paziente e la struttura medesima (mentre i congiunti del paziente non rientrano nella categoria dei terzi protetti dal contratto). La conseguenza, dal punto di vista del riparto dell’onere probatorio, della natura extra contrattuale della responsabilità gravante sulla convenuta, è che il danneggiato deve provare non soltanto il danno subito, ma anche la condotta colposa della struttura sanitaria e il nesso di causalità tra detta condotta e l’evento dannoso.
Secondo il giudice, poi, i suddetti principi applicati delle fattispecie di infezioni nosocomiali comportano che sul paziente danneggiato gravi la prova che l’infezione sia direttamente riconducibile dal punto di vista causale alla prestazione sanitaria. Mentre, sulla struttura sanitaria gravi il conseguente successivo onere probatorio che sussiste una causa imprevedibile e inevitabile che ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione sanitaria.
Ebbene, secondo il giudice, la struttura sanitaria non potrà assolvere al predetto onere probatorio, al fine di sottrarsi alla responsabilità per la causazione dell’infezione, semplicemente dimostrando di aver astrattamente predisposto i presidi sanitari potenzialmente idonei a scongiurare il rischio di infezioni nosocomiali a carico dei pazienti. Infatti, per poter andare esente da responsabilità, la struttura sanitaria dovrà dimostrare che non è stato possibile eseguire correttamente la propria prestazione di protezione dello specifico paziente di cui è causa dal rischio di contrarre l’infezione nosocomiale.
In altri termini, la fronte della prova – il paziente può fornire anche in maniera presuntiva – che l’infezione sia stata contratta in ambito ospedaliero, la struttura sanitaria potrà andare esente da responsabilità per detta infezione contratta dal paziente, soltanto se fornisce la prova di avere concretamente adottato tutte le misure utili a prevenire l’infezione nei confronti di quel paziente.
In particolare, la struttura sanitaria dovrà indicare in giudizio:
a) i protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
b) le modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
c) le forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
f) la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
g) l’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
h) i criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
j) il rapporto numerico tra personale e degenti;
k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
l) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
m) l’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.

3. I protocolli non bastano: occorre provarne la concreta applicazione

Nel caso di specie, per quanto riguarda il danno terminale subito dal paziente e trasmesso ai propri eredi, il tribunale ha ritenuto che, successivamente all’intervento chirurgico cui era stato sottoposto per la sostituzione delle valvole, il paziente si sia trovato in uno stato soporoso e pertanto non abbia avuto conoscenza della imminenza della propria morte. Conseguentemente, il giudice ha ritenuto insussistente in radice il danno morale terminale invocato dagli attori.
Per quanto riguarda, invece, la sussistenza di un danno per la perdita del rapporto parentale da parte degli attori, il tribunale ha ritenuto di dover verificare preliminarmente la sussistenza di un nesso di causalità fra la condotta della convenuta e la morte del paziente.
A tal proposito, la consulenza tecnica d’ufficio espletata durante il procedimento per ATP ed integrata nel corso del giudizio ha fatto emergere che la struttura sanitaria convenuta aveva predisposto numerosi protocolli relativi: all’igiene del paziente; ai percorsi in aria critica; alla procedura di sterilizzazione in area medica; al lavaggio delle mani; alla doccia del paziente; alla procedura di decontaminazione pulizia e disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici; alla gestione del paziente; alle misure di controllo delle infezioni; alla segnalazione di gestione delle infezioni; alla sterilizzazione a vapore; alla predisposizione della scheda di rilevamento infezioni; alle precauzioni assistenziali da adottare in caso di isolamento di batteri; alle regole per gli addetti all’assistenza; alle infezioni correlate all’assistenza.
Inoltre, da detti accertamenti compiuti dai CTU è emersa altresì che la struttura sanitaria ha effettuato periodicamente la rilevazione di campioni di aria e superfici nei propri locali durante il periodo di ricovero del paziente, da cui sono emerse cariche batteriche sempre inferiori rispetto ai parametri consentiti. Analogamente, è stato accertato dal c.t.u. che anche dai test effettuati sull’autoclave adibita alla sterilizzazione degli strumenti chirurgici è sempre emersa l’assenza di cariche batteriche rilevanti.
Quanto riguarda, in particolare, il lavaggio delle mani, i c.t.u. hanno accertato che la struttura sanitaria convenuta aveva predisposto i protocolli riguardanti il monitoraggio del concreto lavaggio delle mani, attraverso una vigilanza in maniera casuale ed a campione dei sanitari. Ma che fosse impensabile e inattuabile che i sanitari documentassero per iscritto ogni singolo lavaggio delle mani.
In conclusione, i c.t.u. hanno ritenuto di poter affermare che l’infezione sia stata contratta nel corso della degenza presso l’ospedale convenuto, ma che, in considerazione del fatto che la struttura ha emanato chiari e dettagliati protocolli per ridurre il rischio di contrazione di infezione a carico dei pazienti, l’infezione contratta dal paziente nel caso di specie era prevedibile ma non prevenibile.
Nonostante le suddette conclusioni dei CTU, il giudice ha tuttavia ritenuto sussistente una responsabilità della struttura sanitaria, in quanto quest’ultima non ha sufficientemente assolto al proprio onere probatorio volto ad escludere la responsabilità.
Infatti, secondo il giudice, si tratta di una prova strutturalmente molto onerosa che grava sulla struttura ospedaliera e nel caso di specie la convenuta non l’ha assolta in maniera completa, in quanto non ha dimostrato il concreto rispetto dei protocolli che aveva predisposto, né tantomeno l’effettiva sussistenza dei procedimenti di sanificazione e l’effettiva detersione delle mani nonché il rapporto tra pazienti e personale della corretta gestione dei rifiuti di ogni tipo.
Conseguentemente, il giudice ha ritenuto sussistente una responsabilità extracontrattuale della struttura sanitaria convenuta per la morte del paziente e l’ha quindi condannata al risarcimento del danno per la perdita del rapporto parentale a favore degli attori.

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