quando la struttura non risponde

L’infezione non è imputabile alla struttura sanitaria se questa prova di aver attuato in concreto le misure esigibili per ridurre il rischio infettivo. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

1. L’infezione dopo l’intervento e la richiesta di risarcimento

Una signora si sottoponeva ad un intervento chirurgico in artroscopia al menisco presso una struttura sanitaria abbruzzese, all’esito del quale risultava affetta da artrite del ginocchio dovuta a cause di carattere infettivo.
In considerazione del fatto che la paziente non aveva subito alcuna infezione precedentemente all’intervento chirurgico, riteneva che la patologia infettiva fosse stata contratta a causa e in occasione dell’intervento chirurgico. Pertanto, la paziente si rivolgeva al tribunale di Avezzano, chiedendo l’accertamento della responsabilità della struttura sanitaria e la condanna di quest’ultima al risarcimento dei danni subiti.
La struttura sanitaria si costituiva in giudizio, chiedendo il rigetto della domanda attorea, in quanto sosteneva di aver adottato e applicato tutti i necessari protocolli di sterilizzazione così come previsti dalle linee guida.
Il giudizio si svolgeva mediante l’acquisizione della consulenza tecnica d’ufficio svolta nel precedente procedimento per accertamento tecnico preventivo e con l’escussione di alcuni testimoni.
All’esito dell’istruttoria svolta e dei documenti acquisiti, il giudice rigettava la domanda di risarcimento del danno formulata da parte attrice ritenendola infondata. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

2. Infezioni nosocomiali: nesso causale e onere della prova

Secondo quanto evidenziato dal Tribunale di Avezzano, nel momento in cui il paziente viene accettato all’interno della struttura sanitaria, sia essa pubblica o privata, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, sorge con il paziente un contratto di prestazione d’opera atipico (definito di “spedalità”), in virtù del quale la struttura sanitaria è obbligata a fornire al paziente una serie di prestazioni: sia quelle di carattere sanitario e terapeutico, sia quelle di messa a disposizione del personale, dei medicinali e delle attrezzature tecniche nonché prestazioni di carattere alberghiero.
La instaurazione di un contratto tra struttura sanitaria e paziente comporta la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria e conseguentemente, dal punto di vista dell’onere probatorio, il paziente è tenuto a provare l’esistenza del rapporto contrattuale nonché del nesso di causalità tra la patologia lamentata e la condotta attiva o omissiva dei sanitari.
In particolare, per quanto concerne il nesso di causalità, il paziente provare che l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza delle nuove patologie siano direttamente connesse alla violazione delle legis artis e non abbiano, dunque, una diversa eziologia.
La prova del predetto nesso di causalità deve essere fornita dal paziente, anche mediante presunzioni, sulla base del criterio del “più probabile che non”, secondo cui un dato fatto può essere ritenuto causa dell’evento se sussiste la probabilità logica che il fatto abbia determinato l’evento. Probabilità logica non vuol dire che quel rapporto causa-effetto ricorra il maggior numero di volte dal punto di vista statistico rispetto ad altri rapporti di causa-effetto, ma che nella comparazione tra due o più possibili cause di un evento, una di esse prevale nella comparazione sulle altre in ragione dei suoi riscontri probatori, della sua coerenza intrinseca o di altro criterio di giudizio.
Conseguentemente, se resta ignota la causa dell’evento dannoso, le conseguenze pregiudizievoli restano a carico definitivo del paziente danneggiato, ciò in quanto non si potrebbe escludere che vi siano stati altri fattori (diversi dalla condotta della parte convenuta) che abbiano avuto efficacia eziologica preponderante nel causare l’evento.
Dopo che il paziente avrà assolto il suddetto onere probatorio sul medesimo gravante, spetterà alla struttura sanitaria dimostrare che di aver esattamente adempiuto alle prestazioni sulla medesima gravanti oppure che, se anche vi è stato un inadempimento di dette prestazioni, l’inadempimento è dovuto a una causa non prevedibile né evitabile dalla struttura sanitaria oppure che detto inadempimento non è stato eziologicamente rilevante rispetto alla determinazione dell’evento.
Conseguentemente, se resta ignota la causa dell’impossibilità di adempiere la prestazione di diligenza professionale ovvero non si dimostri la imprevedibilità e inevitabilità della stessa, le conseguenze pregiudizievoli sono sopportate dalla struttura sanitaria.
Per quanto concerne, poi, specificatamente il nesso di causalità nelle infezioni nosocomiali, il paziente deve dimostrare che l’infezione è stata contratta in ambito ospedaliero, mentre – dopo l’assolvimento di detto onere probatorio – graverà sulla struttura sanitaria l’onere di dimostrare di aver adottato tutte le misure utili alla prevenzione delle infezioni.
Per valutare la sussistenza o meno del nesso di causalità tra contrazione dell’infezione e condotta dei sanitari o in generale della struttura sanitaria, si dovranno applicare e valutare tre distinti criteri: il criterio temporale (cioè il numero di giorni trascorsi tra l’insoergenza dell’infezione e le dimissioni o l’ingresso nella struttura), il criterio topografico (cioè l’ insorgenza dell’infezione nel sito chirurgico interessato dall’intervento in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute eziologicamente rilevanti) e il criterio clinico (secondo cui, in ragione della specificità dell’infezione, si devono verificare quali, tra le necessarie misure di prevenzione, la struttura sanitaria avrebbe dovuto adottare).

3. Infezione contratta in ospedale, ma prevenzione adeguata: esclusa la responsabilità

Nel caso di specie, la parte attrice ha dimostrato sia la conclusione del contratto di spedalità con la struttura sanitaria convenuta, sia la sussistenza del nesso di causalità tra l’infezione al ginocchio e il ricovero ospedaliero compiuto per l’esecuzione dell’intervento chirurgico.
Infatti, all’esito della consulenza tecnica d’ufficio svolta nel giudizio, il giudice ha ritenuto che l’artrite settica del ginocchio sia derivata dall’operazione cui la parte attrice era stata sottoposta, sia in considerazione dei suddetti criteri temporale, topografico e clinico, sia per l’esclusione di altri fattori che potessero spiegare la genesi dell’infezione.
Nonostante ciò, il giudice ha ritenuto comunque di escludere una responsabilità della struttura sanitaria, in quanto ha ritenuto che anche quest’ultima abbia assolto l’onere probatorio sulla medesima gravante.
In particolare, il giudice ha ritenuto che dall’istruttoria svolta in giudizio sia emerso che la struttura sanitaria abbia sufficientemente rispettato le procedure finalizzate alla prevenzione delle infezioni nosocomiali e, segnatamente, quelle mirate al contenimento delle infezioni del sito chirurgico. Inoltre, è altresì emerso che la convenuta aveva effettuato la disinfezione della cute prima dell’accesso artroscopico ed eseguito il lavaggio articolare prima della sutura dei portali, nonché aveva effettuato il rilevamento periodico della carica batterica ambientale, prima e dopo la sanificazione dei locali. La struttura sanitaria aveva altresì effettuato i controlli periodici degli impianti idro-elettro-sanitari, con particolare riguardo all’impianto di ventilazione ed all’illuminazione, nonché la sterilizzazione degli strumenti utilizzati in sala operatoria e effettuato le prove di corretto funzionamento dell’autoclave. Infine, è stato provato che la struttura sanitaria aveva svolto al proprio personale un corso sulle infezioni ospedaliere poco prima dell’intervento eseguito sulla paziente.
In considerazione di tutto quanto sopra, il giudice abruzzese ha ritenuto che la convenuta abbia provato il proprio esatto adempimento, avendo la medesima adottato ed anche attuato in concreto tutte le misure tecnicamente esigibili per ridurre al minimo i rischi di infezione correlati all’intervento chirurgico cui si era sottoposta la parte attrice. 

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